Let’s work togetherFill out some info and we will be in touch shortly! We can't wait to hear from you! Student's Name/Nombre Del Estudiante * First Name Last Name Student ID/ID del Estudiante Caregiver Name/Nombre del Cuidador Email/Correo Electrónico * Phone/Número de Teléfono (###) ### #### Reason for Referral/Razón de la Derivación * Child Interests/Intereses del Niño * Crafts, Basketball, Boxing, Music, Photography, etc. Artesanías, Baloncesto, Boxeo, Música, Fotografía, etc. Consent Acknowledgment/Reconocimiento de Consentimiento * As the parent/guardian, I understand that I am giving consent for the offices of the 10-20 Club to contact/call me to provide more information about the Decision Making Sessions. Como padre/tutor, entiendo que estoy dando mi consentimiento para que el Club 10-20 se comunique conmigo para proporcionar más información sobre las Sesiones de Toma de Decisiones. As the parent/guardian, I give permission for my child to attend the 10-20 Club programs. Como padre/tutor, doy permiso para que mi hijo/a asista a los programas del Club 10-20. Thank you!